תביעות אבדן כושר עבודה
תביעות אבדן כושר עבודה
תביעות בגין אבדן כושר עבודה מבוססות על חוזה ביטוח (פוליסת ביטוח) , שבו מתחייבת חברת הביטוח לשלם תגמול חודשי, במצב שבו המבוטח איבד את כושר עבודתו עקב תאונה או מחלה.
הכיסוי הבסיסי – אבדן כושר לעסוק בעבודתו או בכל עיסוק סביר
הכיסוי הבסיסי בפוליסות אבדן כושר עבודה, מתייחס למצב שבו המבוטח מאבד את הכושר לעבוד בעבודתה בה עסק עד לתאונה וכן בכל עיסוק סביר אחר המתאים להכשרתו, השכלתו ונסיונו של המבוטח.
לעיתים, המבוטח מאבד את כושר עבודתו לעסוק במקצועו, אך חברת הביטוח דוחה את התביעה, בטענה כי הוא מסוגל לעבוד בעבודה אחרת. השאלה מהו "עיסוק סביר אחר" נתונה לפרשנות ועמדה לא אחת במוקד המחלוקת המשפטית בתביעות בגין אבדן כושר עבודה. במהלך השנים, התפתחו תקדימים העשויים לסייע להתמודד עם טענות מסוג זה, כמו לדוגמא, תקדימים המצביעים על צורך בזיקה בין המקצוע המקורי למקצוע ה"אחר".
פוליסות רחבות המכסות אבדן כושר עבודה במקצוע ערב התאונה
קיים סוג נוסף של פוליסות, המכסות את אבדן כושר עבודה בעיסוק ערב התאונה. בפוליסות אלה, די בכך שהמבוטח איבד את כושרו לעסוק במקצועו ובעיסוקו במועד התאונה כדי לזכות אותו בתגמולי ביטוח ואין משמעות לכך, כי באפשרותו לעבוד במקצוע אחר. פוליסות אלה נותנות כיסוי רחב יותר ומעניקות למבוטח ביטחון רב יותר בעת צרה.
מהו אבדן כושר עבודה מלא
הנוסח הנפוץ בפוליסות אבדן כושר עבודה, מגדיר כאבדן מלא – אבדן של 75% ומעלה מכושר העבודה.
הערכת שיעור אבדן כושר העבודה באחוזים, נתונה למחלוקת ופרשנות שכן, היא תלויה בהערכה רפואית, בד"כ של רופא תעסוקתי, ובנתונים נוספים. היות ומדובר בהערכה, הרי שבמקרים גבוליים, אנו רואים פער ניכר בין הערכת הרופא מטעם חברת הביטוח – לבין הערכת הרופא מטעם המבוטח ומחלוקות מסוג זה מתבררות לא אחת בבית המשפט.
מהו אבדן כושר עבודה חלקי
במקרים רבים, כאשר אבדן כושר העבודה נמוך מ 75% מעניקה פוליסת הביטוח אפשרות לקבלת פיצוי חלקי.
בד"כ קיימים תנאים נוספים לקבלת פיצוי בגין אבדן כושר חלקי. לדוגמא, לעיתים נדרשת הוכחת ירידה בפועל בהכנסות המבוטח בשיעור מסויים 25% / 50% וכו. לעיתים נדרשת הוכחה ,כי המבוטח אינו מסוגל לעבוד לפחות 50% משעות העבודה בהן עבד לפני התאונה.
ניהול מוצלח של תביעה בגין אבדן כושר עבודה או בגין פוליסת סיעוד
אדם הנקלע למצב של אבדן כושר עבודה מצוי במקרים רבים במצוקה משולשת, מצוקת הנכות הרפואית, מצוקה כלכלית עקב אבדן ההכנסה מעבודה ומצוקת ההסתגלות למצב החדש. פוליסת אבדן כושר עבודה נועדה להקל על המבוטח לפחות בהיבט הכלכלי. כאשר חברת הביטוח מחליטה לדחות תביעה בגין אבדן כושר עבודה, הדבר נעשה מול מבוטח המצוי במצב פגיע ורגיש. קיימים מקרים שבהם המבוטח מגיע עקב כך, למצבי יאוש הדורשים התייחסות מיוחדת.
שי לוי חברת עורכי דין, מתמחה בתביעות בגין רשלנות רפואית ונזקי גוף. למשרד הצלחות רבות במקרים בהם חברות הביטוח דחו תביעות מסוג זה. במקרים המתאימים לכך, נקט משרדנו אף בהליכים מיוחדים ובלתי שגרתיים וגרם לכך כי חברת ביטוח אשר כפרה לחלוטין בזכות המבוטח לקבלת תגמולי אבדן כושר עבודה – קיבל תוך 30 יום בלבד את הזכויות המקסימליות האפשריות על פי הפוליסה, אשר משמעותן בפועל – קבלת תגמול מצטבר בהיקף של כ- 1,500,000 ₪!
